■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제21호서식] <신설 2020. 5. 27.>
반기별 자가측정 결과보고서
제출인	상호 (사업장 명칭)			반월표면처리사업협도조합
	성명(대표자)									성명 (관리담당자)
	주소									전화번호
사업장 분류 (1 ~ 5종)				( )종						반기 (년도 상ㆍ하반기)			2023년도 상반기
자가 측정 결과 * 사업장이 많은 경우 줄을 더 늘리거나 별지에 작성할 수 있습니다.		측정형태 (자체 측정, 측정대행 업체 계약)	측정대행 업체명 (측정대행 업체와 계약한 경우)			배출구		측정일자			측정항목	측정농도 (ppm, ㎎/S㎥)		일일유량 (S㎥/분)	측정분석방법 (기기명)
						번호 (명칭)	종별
						‘붙임 자가측정기록부 사본 참조’
		※ 자가측정기록부가 많은 등 기재가 어려울 경우 위 란에 자가측정결과를 별도 기재하지 아니하고, ‘붙임 자가측정기록부 사본 참조’로 기재함(자가측정기록부 사본은 반드시 첨부)
「대기환경보전법」 제39조제3항 및 같은 법 시행규칙 제52조제3항에 따라 반기별 자가측정 결과보고서를 제출합니다. 붙임: 배출구별 자가측정 기록 사본
년 월 일
제출인									(서명 또는 인)
경 기 도 지 사					귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]